为切实加强医疗保障基金监管，规范定点诊所医疗服务行为，严厉打击欺诈骗保等违法违规行为，维护医保基金安全，保障参保人员合法权益，结合我区实际，特制定本专项检查工作计划。 一、指导思想 坚持以维护医保基金安全为核心，以规范医疗服务行为、遏制欺诈骗保为重点，聚焦群众反映强烈、基金风险突出的领域，依法依规、精准发力，着力构建风清气正的医疗服务环境，切实守护好人民群众的 “看病钱”“救命钱”。 二、工作目标 1.强化震慑效应：通过专项检查，形成对欺诈骗保等违法违规行为的高压态势，增强定点诊所及其从业人员的守法合规意识。 2.规范诊疗行为：督促定点诊所严格执行医保政策法规，规范医疗服务、药品耗材使用和医保结算行为。 3.堵塞管理漏洞：深入排查基金使用环节的风险点和薄弱环节，完善监管制度，提升精细化管理水平。 4.保障基金安全：有效查处违法违规使用医保基金行为，追回违规基金，减少基金不合理支出，维护基金安全可持续运行。 三、检查范围、对象 检查范围：2024 年 1 月 1 日 —2025 年 12 月 31 日期间医保基金使用和管理情况； 检查对象：襄州区内医保定点诊所。 重点选取范围包括： 1.2024 年度医保基金使用量大或波动较大的诊所； 2.2024 年度考核分数较低的诊所； 3.2025 年自查自纠金额较少或为零的诊所； 4.日常监管或数据分析中发现疑似违规线索的诊所； 5.群众投诉举报集中、反映问题较多的诊所； 6.其他根据风险评估认为需要重点检查的诊所。 四、检查重点 本次专项检查将重点核查以下方面： 1.医疗服务真实性：是否存在虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；是否存在将非医保支付范围项目串换为医保项目进行结算；是否存在冒名就医等虚假诊疗行为。 2.诊疗行为规范性：是否规范用药或存在超限制用药、过度治疗、无指征治疗、超范围执业等行为；门诊病历与台账、处方是否规范、完整、及时，与医保结算信息是否一致；诊疗项目、药品、耗材的使用是否符合临床诊疗规范和医保目录规定。 3.药品、耗材管理使用合规性：药品、耗材的进销存管理是否规范，账物是否相符；是否存在虚记或多记药品耗材费用的行为；药品、耗材的加成和销售价格是否符合相关规定。 4.医保费用结算准确性：是否存在分解收费、重复收费、超标准收费、自立项目收费等违规收费行为；是否严格执行医保支付政策。 5.内部管理制度健全性：是否建立健全医保管理相关制度（如医保政策培训、处方管理、财务与结算管理、信息安全管理等）；是否按规定进行医保政策宣传和公示；信息系统（HIS 系统）是否满足医保管理要求，数据上传是否准确、及时、完整。 其他违反医保服务协议及相关法律法规的行为。 五、时间安排 （一）部署准备阶段 制定检查计划，组建检查组，开展检查前政策与业务培训，梳理分析医保结算数据、投诉举报及日常监管线索，确定重点检查诊所名单。 （二）现场检查阶段 各检查组按照分工，深入定点诊所开展现场核查。综合运用数据比对筛查、门诊病历与处方审核、财务票据核查、药品耗材进销存盘点、工作人员访谈、现场诊疗流程核查等方式，全面排查问题线索，固定相关证据。 （三）处理整改阶段 对检查发现的问题分类梳理、依法研判、固定证据，依规依协议提出处理意见，包括约谈提醒、支付资格计分、限期整改、追回或拒付违规医保基金、暂停或终止医保服务协议、行政处罚等，涉嫌犯罪的移送司法机关。督促被检查诊所制定整改方案，限期完成整改并报送整改报告。 （四）总结提升阶段 全面总结专项检查开展情况、问题查处情况及工作成效，形成专项检查总结报告。针对共性问题和监管薄弱环节，健全完善日常监管、风险预警、联合检查等长效机制，持续巩固检查成果。 六、组织实施 1.成立专项检查工作组，从区医保局机关、医保服务中心抽调基金监管、财务、信息等专业人员，同时邀请定点医药机构专家参与，采取数据分析、现场核查、资料抽查、实地盘点等方式开展检查。 2.对检查发现的违法违规问题，依法依规严肃处理；涉及医疗卫生、价格收费、涉嫌犯罪等问题的，及时移交卫健、市场监管、公安等部门协同处置。 七、工作要求 1.依法依规，规范程序：严格遵守医保基金监管法律法规及工作程序，检查人员持证开展检查，规范制作检查笔录、取证清单等材料，确保程序合法、证据确凿、定性准确、处理恰当。 2.严守纪律，廉洁自律：检查人员严格遵守工作纪律和廉洁自律规定，不得接受被检查单位宴请、礼品礼金及其他利益输送，不得泄露检查安排、问题线索等工作秘密，确保检查公正权威。 3.注重整改，长效监管：坚持问题导向、结果导向，对发现问题跟踪督办、限期整改。深入分析典型案例和共性问题，举一反三完善监管制度，强化源头治理，持续提升医保定点诊所规范化管理水平。
襄州区医疗保障局 2026 年 1 月 29 日
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