襄州区医疗保障局2025年 医保基金监管工作总结
为深入贯彻党的二十届三中全会、二十届中央纪委四次全会关于深化医药领域腐败治理的决策部署，严格落实国家及省、市医保基金管理突出问题专项整治工作要求，切实压实医保基金使用管理主体责任，重拳打击欺诈骗保及违规使用管理基金等行为，持续整治群众身边不正之风和腐败问题，我局在全区范围内开展医保基金违法违规问题专项整治工作，现将具体情况汇报如下： 一、聚焦闭环整治，从严推进各类专项检查 （一）狠抓上级检查问题整改落实 以医保基金管理突出问题专项整治为核心，全面落实前期飞行检查、专项检查发现问题的处理处罚工作。在规范药店经营管理专项整治中，联合区卫生健康局、区市场监督管理局制定专项方案，对2024年1-9月医保结算排名靠前的50家定点零售药店开展重点核查，严厉查处先购后补方、分解处方、超量开药等违规行为，累计追回违规金额15.98万元。
完成2024年复核检查及全市交叉检查后续处理，市医保局对区人民医院复核抽查发现的进销存不符、重复收费、不合理诊疗等问题，追回基金损失48.4万元，对26.27万元违规金额依法立案并作出行政处罚。
配合老河口检查组完成34家医疗机构、5家定点药店专项检查，追回基金损失35.04万元、违约金27.35万元，对中医医院、妇幼保健院等4家问题突出单位立案调查并实施行政处罚。
在打击欺诈骗保“百日行动”中，配合省检查组对12家医疗机构、4家药店开展飞行检查，查出医保管理、一般违规、涉嫌欺诈骗保3大类问题，追回基金103.65万元；对区内一医院立案处罚并对相关责任人进行医保支付资格计分。 （二）深化上级部署与自主行动协同发力 严格按照上级工作要求，结合区域实际开展多领域专项检查。
一是落实《襄阳市政府关于开展应用药品追溯码问题线索打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动的通知》要求，组建工作专班，完成两批追溯码疑点线索核查，追回违规医保基金3.91万元。
二是根据2025年市医疗保障基金飞行（交叉）检查工作安排，配合保康县医保局检查组于9月15日至22日对区中医医院、区妇幼保健院等5家定点医疗机构开展专项检查，查处过度检查、重复收费等违规行为，追回违规基金7.0962万元、违约金1.2258万元，5家机构均已报送整改报告，相关负责人已开展医保支付资格计分处理。
三是依据2025年村卫生室（社区卫生服务站）专项检查方案，9月组建双专班通过数据分析、现场核查等方式开展全覆盖检查，发现诊疗不规范、处方不规范、超量售药等问题，拟追回相应违规医保基金。 二、强化源头治理，扎实开展自查自纠工作 聚焦国家飞行检查重点关注的肺癌、麻醉、骨科等9个领域，以及肿瘤、口腔等领域欺诈骗保典型问题，组织全区定点医药机构开展全覆盖自查自纠。重点梳理过度检查、超标准收费等违规行为，深挖问题根源，制定针对性整改措施，确保整改闭环落实。此次自查共排查违规金额96.39万元，所有定点医疗机构均已主动将违规资金退回医保基金专户，实现基金安全源头治理。 三、赋能科技监管，提升精准监管效能水平 依托智能监管系统构建精准监管体系，全面提升基金监管效率与精准度。
一是针对国家医保局下发的2023年1月-2024年8月“药品限支付疗程”规则结算疑点数据，涉及4621人次，通过分组分工、点对点逐项核查，核实违规1737人次，追回违规金额4.22万元；完成市纪委监委移交的大数据监督异常数据核查，查实5家医疗机构存在重复检查、收费异常等问题，追回违规基金57.3万元，约谈4家医院相关负责人。
二是8月推进市局下发的住院模型线索核查，拟追回违规金额4494元。截至目前，通过智能监管系统累计追回违规金额56.759万元，监管精准性与有效性显著提升。 四、拓宽宣传渠道，营造共治共享良好氛围 以2025年基金宣传月“医保基金安全靠大家”为主题，构建“机构全覆盖+群众广辐射”的宣传体系。面向定点医药机构，通过集中宣讲、自学讨论等形式推动政策落地生根，在门诊大厅、药店等重点区域张贴海报、滚动播放宣传片，实现机构宣传无死角；创新开展“医保移动超市”集中宣传活动，面对面为群众解读政策，发放宣传资料2000余份。同时，公开举报渠道及最高20万元奖励政策，通过微信公众号曝光欺诈骗保典型案例，畅通社会监督渠道，营造“人人关心基金安全、人人参与基金监管”的共治氛围。 五、专项整治工作成效 截至目前，我区医保基金专项整治工作取得阶段性成效：自查排查发现问题321条，完成整改321条，追责问责616人次；向纪委移交线索99条，向卫健部门移交线索6条，向市场监管部门移交线索2条；累计清缴追回资金492.27万元，有效遏制了医保领域违法违规行为，筑牢了基金安全防线。 六、存在的问题与下一步工作安排 在区委领导下，各级纪检监察部门及主管部门的悉心指导下，我局专项整治工作有序推进，但对照高标准要求仍存在薄弱环节：一是部门协作存在堵点，医保与相关职能部门在数据共享、联合监管等关键环节配合不够紧密；二是靶向监管不够常态，主动开展的专项检查频次不足，重点领域、关键环节精准检查有待加强；三是监管创新力度不足，大数据分析应用不充分，智能审核效能未完全释放。 下一步，我局将坚持问题导向、靶向发力，以钉钉子精神推动专项整治走深走实： （一）健全协同机制 建立与卫健、市场监管、公安、纪委等部门的常态化沟通机制，明确对接流程与责任分工；加速跨部门数据共享平台建设，打破信息壁垒；围绕高风险领域、重点时段开展联合执法督查，凝聚监管合力。 （二）深化专项检查 开展个体门诊专项整治，聚焦超限制用药、过度治疗等突出问题，实现基层监管全覆盖；深化药品全链条监管，全面推广药品追溯码应用，严打定点药店先购后补方、分解处方等违规行为，发现一起、查处一起。 （三）强化智能监管 深度挖掘医保大数据价值，整合诊疗行为、药品耗材使用、基金结算等多维度数据，构建智能监管模型与审核规则库；建立常态化数据筛查机制，形成“数据预警—线索核查—精准监管—整改闭环”全链条模式，持续提升基金监管精准性与有效性，切实守护好群众“看病钱”“救命钱”。
襄州区医疗保障局
2025年12月5日
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