襄阳市襄州区医保局
关于开展2025年村卫生室（社区卫生服务站）专项检查的工作方案

为切实加强医疗保障基金监管，规范村卫生室服务行为，严厉打击欺诈骗保等违法违规行为，维护医保基金安全，保障参保人员合法权益，结合我区实际，特制定本专项检查工作方案。

一、指导思想

坚持以维护医保基金安全为核心，以规范医疗服务行为、遏制欺诈骗保为重点，聚焦群众反映强烈、基金风险突出的领域，依法依规、精准发力，着力构建风清气正的医疗服务环境，切实守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。

二、工作目标

1、强化震慑效应。通过专项检查，形成对欺诈骗保等违法违规行为的高压态势，增强村卫生室及其从业人员的守法合规意识。

2、规范诊疗行为。督促村卫生室严格执行医保政策法规，规范医疗服务、药品耗材使用和医保结算行为。

3、堵塞管理漏洞。深入排查基金使用环节的风险点和薄弱环节，完善监管制度，提升精细化管理水平。

4、保障基金安全。有效查处违法违规使用医保基金行为，追回违规基金，减少基金不合理支出，维护基金安全可持续运行。

三、检查范围、对象

检查范围：2024年1月1日-2025年6月30日期间医

保基金使用和管理情况；

检查对象：本次专项检查覆盖区内11个镇和街道办事处，每个镇和街道抽查3家村卫生室。
重点选取范围包括：

1、2024年度医保基金使用量异常增长或波动较大的村卫生室；
2、2024年度考核分数较低的村卫生室；
3、2025年自查自纠金额较少或为零的村卫生室；

4、日常监管或数据分析中发现疑似违规线索的村卫生室；
5、群众投诉举报集中、反映问题较多的村卫生室；
6、其他根据风险评估认为需要重点检查的村卫生室。

四、检查重点

本次专项检查将重点核查以下方面：

1、医疗服务真实性：是否存在虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；是否存在将非医保支付范围项目串换为医保项目进行结算；是否存在冒名就医等虚假诊疗行为。

2、诊疗行为规范性：是否存在过度或超限制用药、过度治疗、无指征治疗、超范围执业等行为；门诊病历与台账是否规范、完整、及时，与医保结算信息是否一致；诊疗项目、药品、耗材的使用是否符合临床诊疗规范和医保目录规定。

3、药品、耗材管理使用合规性：药品、耗材的进销存管理是否规范，账物是否相符；是否存在虚记或多记药品耗材费用的行为；药品、耗材的加成和销售价格是否符合相关规定。

4、医保费用结算准确性：是否存在分解收费、重复收费、超标准收费、自立项目收费等违规收费行为；是否严格执行医保支付政策。

5、内部管理制度健全性：是否建立健全医保管理相关制度（如医保政策培训、处方管理、财务与结算管理、信息安全管理等）；是否按规定进行医保政策宣传和公示；信息系统（HIS系统）是否满足医保管理要求，数据上传是否准确、及时、完整。

6、其他违反医保服务协议及相关法律法规的行为。

五、时间安排

部署准备阶段（9月1日至9月3日）：制定检查计划，组建检查组，开展检查前培训，梳理分析相关数据与线索，确定被检查村卫生室名单。

现场检查阶段（9月4日-9月16日）：各检查组按照分工，依据检查内容深入选定村卫生室开展现场检查。综合运用数据筛查、病历审核、财务核查、药品耗材盘点、人员访谈、现场核查诊疗过程等多种方式。

处理整改阶段（9月16日-9月20日）：对检查发现的问题进行梳理、研判、取证，依法依规提出处理意见（约谈、限期整改、追回、拒付基金、暂停、终止服务协议、行政处罚、移送司法机关等）。督促被检查卫生室制定整改方案并落实整改。

总结提升阶段（9月20日-9月25日）：全面总结专项检查工作情况，分析问题根源，评估检查成效，形成总结报告。梳理监管漏洞，完善长效监管机制，巩固检查成果。

六、组织实施

1、区医疗保障局组建2个检查工作专班，通过数据分析、现场核查、抽查资料等方式开展检查；

2、对于发现的问题，依法依规进行处理，违规问题严重的移交卫健、市场监管、公安部门。

七、工作要求

1、依法依规，规范程序：严格遵守法律法规和行政程序，规范检查行为。检查人员需持证（执法证或检查通知书，做好检查记录，确保证据确凿、程序合法、定性准确。

2、严守纪律，廉洁自律：检查人员必须严格遵守各项工作纪律和廉洁纪律，不得接受被检查单位的宴请、礼品等，不得泄露检查秘密，确保检查的公正性和公信力。

3、注重整改，长效监管：坚持问题导向，对发现的问题要深挖根源，督促彻底整改。及时总结检查中发现的共性问题和监管漏洞，举一反三，完善制度设计，强化源头治理，建立健全长效监管机制。

襄州区医疗保障局
2025年9月1日

附件：

1.襄州区村卫生室专项检查专班
2.现场检查通知书

3.襄州区医保基金检查情况问题反馈表

附件1

襄州区村卫生室专项检查专班

第一组
组长：吴立刚
成员：钱中月、任小珍、李俊辉、杨成毓

负责对龙王镇湖沿村卫生室、龙王镇前王村卫生室、石桥镇石桥村卫生室、石桥镇竹园村卫生室、黄集镇薛集村卫生室、伙牌镇下冯村卫生室、朱集镇四新村卫生室、朱集镇黄岗村卫生室、峪山镇陈集村卫生室、峪山镇方集居委会卫生室检查

第二组

组长：王然

成员：吴红州、白荣、李娟、高旭阳

负责对古驿镇金王村卫生室、古驿镇东吴村卫生室、张家集镇张集村卫生室、双沟镇梁咀村卫生室、双沟镇郭庄村卫生室、双沟镇郝营村卫生室、程河镇曹河村卫生室、程河镇崔营村卫生室、程河镇上王庄村卫生室、黄龙镇红光村卫生室检查

附件2
现场检查通知书

：

根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金检查管理暂行办法》等有关法律法规规定，襄州区医疗保障局检查组对你单位进行检查。检查期间暂定为2025年×月×日—×月×日（具体以实际检查情况为准），检查范围和内容主要是2024年1月1日—2025年6月30日以来的你单位建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责，定期向社会公开医保基金的收入、支出、结余等情况，视情况延伸检查以前年度情况。

请你单位及有关人员按照检查组要求，明确检查现场负责人，及时提供必要的工作场所和真实、完整、有效的文件、记录、票据、凭证、电子数据、档案等相关材料，如实回答检查组的询问，配合检查工作。

检查组组长：

检查组主要成员：

特此通知。

襄阳市襄州区医疗保障局

2025年 月 日

被检查单位（公章）：年月日

被检单位联系人： 联系电话：

附件3

襄州区医保基金检查情况问题反馈表

检查时期范围:2024年1月-2024年6月 检查时间：2025年×月×日至×月×日

被检机构名称（盖章）：统一社会信用代码：医疗机构等级：

被检机构负责人确认签字： 检查组组长： 检查组主要成员： 确认时间：2025年×月×日

填表说明：

1.问题类别（一级指标）：选填“欺诈骗保问题/一般违规问题/内部管理问题”；

2.问题类别（二级指标）：问题类别（二级指标）：若一级指标选择“欺诈骗保问题”，则选填“诱导协助冒名就医/诱导协助虚假就医/提供虚假材料/虚开费用单据/伪造变造资料/虚构服务/以骗保为目的串换项目/其他”；若一级指标选择“一般违规问题”，则选填“分解住院/挂床住院/违反诊疗规范过度诊疗/重复收费/超标准收费/分解收费/串换项目/为倒卖药品提供便利/将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算/违反DRG或DIP支付政策/其他”；

若一级指标选择“内部管理问题”，则选填“制度规范/账目资料保管/数据传输/监管信息报告/信息公开/不合理提供医保外服务/拒绝检查/违反卫生管理政策/进销存不符/其他”；若填写以上未涵盖的其他问题类别，应自行定义项目填写；

3.问题项目：填写涉及认定为违规的具体医疗服务项目或药品、医用耗材名称；

4.违规科室：请检查人员根据检查情况归类，选择重症医学/肿瘤科/整形外科/眼科/血液科/胸外科/心内科/心外科/儿科/消化科/生殖医学/泌尿内科/泌尿外科/神经外科/神经内科/烧伤科/普通外科/皮肤科/内分泌科/麻醉科/药剂科/口腔科/康复医学/精神医学/健康管理/检验科/急诊/呼吸科/核医学/骨科/妇产科/风湿科/放射科/耳鼻喉科/传染科/超声科/病理科/变态反应/全科/老年科/疼痛科/罕见病，如确实无法对应的，可自定义；

5.问题情形描述：对具体问题情形进行描述，应表意完整、准确；

6.问题数量：填写问题项目涉及最终认定的数量，单位可以是人次、计费次数等；

7.问题金额（元）：填写问题项目涉及最终认定的金额，精确到小数点后 2 位；

8.认定依据：填写问题项目涉及的认定依据，需注明文件标题及具体违反条款内容。

9.此表红色字体部分为示例，主要展示问题描述方法，检查人员可根据检查情况参照示例撰写有关内容，问题情形描述应清晰准确。

10.备注：其他有必要提及的内容。