襄州区2025年医疗保障工作要点

2025年是“十四五”全民医疗保障规划的收官之年，也是将全面深化改革推向纵深的关键之年。全区医保工作要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大、二十届二中、三中全会和中央经济工作会议精神，认真贯彻落实习近平总书记考察湖北重要讲话精神，按照区委、区政府和省、市医保局部署要求，锚定“一二三四”的工作思路，坚定不移推进医保改革，呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”,守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”,促进医疗、医保、医药协同发展和治理，不断增进民生健康福祉。重点做好以下几项工作：

一、加强基金运行管理

(一)规范基金预算管理。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”,加强基金运行监测，强化医保基金预算管理，协调及时足额将财政补助资金划拨到位，防范医保基金被“挤占挪用”。(责任单位：医保中心)

(二)科学统筹医保资源规划配置。根据群众健康需求、医保基金收入规模等现实情况及上级相关政策要求，科学编制并严格执行医保资源规划；健全定点医药机构准入、退出机制，完善“两定”机构协议管理及协议指标管理。(责任单位：医药服务和待遇保障股，医保中心)

(三)严格基金全流程管理。加强医保基金预警和风险评估，提高基金抵御风险能力，坚决防范医保基金当期赤字，严防发生系统性风险。(责任单位：医保中心)

二、健全多层次医疗保障体系

(一)强化信息系统应用。根据省局建设进度，逐步推进“一人一档”“一医一档”“一药一码”落地应用，落实“一单一清分”“一票一核验”,积极推进“一站式”同步结算、核查核验、“影像云”等功能应用工作。按照《全省医保信息化标准化发展规划(2025-2027)》进度要求，落实省医保平台业务档案管理、定点医疗机构服务等子系统落地应用，持续提高医保信息化、标准化水平。(责任单位：医保中心)

(二)巩固拓展全民参保成果。落实参保长效机制，强化有感参保。加快推进与公安、教育等部门数据共享，完善“一人一档”基础数据，抓好新生儿、高校毕业生、灵活就业人员等重点人群精准参保服务。(责任单位：医保中心)

(三)巩固三重制度保障。按照保基本、可持续原则，夯实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障，落实困难群众分类救助帮扶政策。(责任单位：医药服务和待遇保障股，医保中心)

(四)支持补充医疗保险发展。按照全市统一部署，积极宣传引导群众知晓并参加“惠襄保”,推动与民政、慈善等部门开展重特大疾病帮扶救助，建立多元联动帮扶机制。(责任单位：医药服务和待遇保障股，医保中心)

(五)做好长护险筹备工作。根据国家、省市医保局相关精神及安排，结合我区实际，有序稳妥做好长护险前期摸底、测算、评估等筹备工作。(责任单位：医药服务和待遇保障股，医保中心)

三、强化医保基金监管

(一)健全基金监管机制。加强与卫健、公安、纪检等部门协同联动，构建全方位、多层次、立体化的监督检查体系；落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，将医保基金监管延伸到“人”。(责任单位：医药价格和基金监管股，医保中心)

(二)巩固监管高压态势。扎实开展医保基金违法违规问题专项整治，充实完善违规问题清单，压实医药机构基金使用主体责任；深入推进医保领域群众身边不正之风和腐败问题专项整治，防止医保基金“跑冒滴漏”;加强对门诊统筹、异地就医、支付方式改革等基金使用的日常监管，抓好国家下发大数据线索核查。(责任单位：医药价格和基金监管股，医保中心)

(三)深化智能监管应用。持续完善扩充智能监管规则库，强化事前提醒、事中审核、事后监管；全面推进药品耗材追溯码采集应用，将“一药一码”纳入协议管理，与协议准入和退出、绩效考核挂钩，确保定点医药机构“应接尽接、应扫尽扫”。(责任单位：医药价格和基金监管股，医保中心)

四、深入推进三医协同发展

(一)常态化制度化开展带量集采。严格执行国家集采和省际联盟集采结果，落实好我省牵头全国中成药采购联盟首批扩围接续和第三批新品集采结果实施工作；积极推动集采药品进基层、进民营医疗机构、进零售药店；加强集采药品使用监测以及短缺易短缺药品价格、配送监测及应对处置。(责任单位：医药价格和基金监管股)

(二)深化医疗服务价格改革。落实好药品价格治理，常态化开展医疗服务价格动态调整，推动医疗收入结构优化；落实儿科和产科以及“安宁疗护”等适应老龄化社会需求的医疗服务价格项目政策，用心呵护好“一老一小”。(责任单位：医药价格和基金监管股)

五、积极支持医药机构和产业发展

(一)建立预付金制度。落实预付金管理实施方案，向符合条件的定点医药机构预付1个月的预付金。推进医保与定点医药机构即时结算，切实提高医保基金结算清算效率。(责任单位：医药服务和待遇保障股、医保中心)

(二)推进医保与医药企业直接结算。根据省市文件严格执行与医药企业直接结算实施办法配套细则， 2025年基本实现集采药品耗材、国家谈判药品直接结算，2026年全面实现，减轻企业运行负担。(责任单位：医药价格和基金监管股，医保中心)

(三)持续做好“交流日”。建立完善医保部门、医药机构、企业三方的沟通协商机制，在药品耗材集采、谈判药落地、支付方式改革、基金监管等方面，广泛听取意见建议，完善工作机制。(责任单位：医药价格和基金监管股，医保中心)

六、优化医保支付机制

(一)完善DIP支付方式改革。不折不扣落实好谈判协商、特例单议、基金预拨、意见收集反馈、数据工作组五大机制，按照月告知、季公布、半年通报等方式定期“亮医保基金家底”、评定点医药机构绩效，实现DIP精细化、全流程管理。(责任单位：医药服务和待遇保障股，医保中心)

(二)加快推进多元复合支付体系。坚持“保治病、保基本、保刚性支出”原则，执行医保基金分类总额预算管理制度。积极推进慢性病、精神疾病以及康复等需长期住院的医疗服务按床日付费，门诊医疗服务实行总额预算和按人头付费、中医按疗效价值付费等。2025年底前实现省内异地就医住院费用按就医地支付方式结算。(责任单位：医药服务和待遇保障股，医保中心)

(三)规范医保药品外配处方管理。分类分步推进医保药品外配处方管理，加快电子处方流转应用，强化处方流转全流程监管，探索特殊患者群体在基层医疗机构开方、药店配送等一站式便民服务模式。(责任单位：医药服务和待遇保障股，医保中心)

(四)推进医保目录全面落地。全面执行国家、省2024版医保药品目录，执行谈判药品落地月调度、半年通报的运行监测机制，促进“应配尽配”;在“保基本”前提下，结合群众用药需求，按程序将符合条件的中药饮片、配方颗粒、医疗机构制剂进行申报。(责任单位：医药服务和待遇保障股，医保中心)

七、持续优化医保服务

(一)推进“高效办”。持续推进医保服务下沉延伸，提升基层医保服务站点服务能力；深化“高效办成一件事”改革，实现更多的医保服务线上联办、“一站式”办理；进一步优化参保登记、转移接续、费用结算和待遇享受等流程。(责任单位：医保中心)

(二)深化“网上办”。继续推广医保码、移动支付、电子处方等数字化服务应用，积极推进医保经办服务智能化办理，逐步实现视频办、AI办。(责任单位：医保中心)

(三)落实“跨省办”。完善异地就医结算，持续落实职工医保个账共济及个账跨省家庭共济；落实新增的慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎等5种门诊慢特病跨省异地就医直接结算。(责任单位：医保中心)

八、加强医保系统自身建设

(一)加强法治建设。深入学习贯彻习近平法治思想，认真贯彻落实党中央关于全面依法治国的重大决策部署，贯彻执行省市区委关于法治政府建设各项工作要求；规范医保行政行为，落实重大决策社会稳定风险评估和法治审核、公平竞争审查制度，防范化解社会风险；加强行政执法监督，规范涉企行政检查，制定柔性执法措施，开展案卷评查工作；开展医保领域普法工作，组织全区医疗保障基金使用监督管理条例宣传活动，抓好典型案例曝光和“八五”普法经验总结。(责任单位：政策法规股)

(二)统筹发展和安全。坚定不移贯彻总体国家安全观，加强反奸防谍教育，筑牢国家安全人民防线；贯彻落实《维护社会稳定责任制》,抓牢抓紧平安建设工作，全力维护社会大局平安稳定；常态化开展保密警示教育，加强涉密人员、涉密载体、定密和信息公开保密管理；全面加强安全隐患排查和安全生产教育，确保安全生产责任“不悬空”;加强矛盾纠纷排查化解和源头防范工作，不断提高信访工作规范化法治化水平；严格落实党组意识形态工作责任制，强化各类意识形态阵地管理和建设，加强网络舆情预警分析研判处置，牢牢掌握意识形态主动权。(责任单位：局办公室，机关各股室，医保中心)

(三)统筹抓好各项工作。重视群团、工会、妇联工作，统筹做好统一战线、民族宗教、双拥等各项工作；全面加强离退休干部党的建设，用心用情做好老干部服务保障工作；认真办理人大代表建议和政协委员提案，努力把意见建议转化为推动医保事业高质量发展的务实举措；强化依法规范管档，抓好档案安全管理；聚焦医保发展需要和人民群众关注关切，以更大力度推进政务公开，切实保障公众的知情权、参与权、表达权和监督权。(责任单位：局办公室，机关各股室，医保中心)

九、持续推进作风建设

(一)坚持忠诚为基。持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，精准化开展政治监督，不折不扣推动党中央、国务院决策部署、省市区工作安排落地见效。健全完善医保党员干部常态化教育监督机制，巩固党纪学习教育成果，把纪律建设融入党员干部日常教育管理，重点抓好年轻干部、新提拔干部、关键岗位干部、新发展党员等重点群体纪律教育，引领全局干部在遵规守纪中当好改革发展的促进派、实干家。(责任单位：局办公室，机关各股室，医保中心)

(二)坚持廉政为本。用改革精神和严的标准管党治党，开展“强党建、守底线、严整治，打造医保铁军”专项行动，构建“一机关一品牌、一支部一特色”党建品牌矩阵。聚焦医保基金管理、使用、监督等开展重点治理，细化完善廉政风险点排查防控机制，聚焦关键岗位、关键环节梳理完善岗位职权、风险等级、化解防控措施，定期研判调度，形成廉政风险点防控闭环。扎实开展清廉机关建设，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，让廉洁用权、干净干事在医保系统蔚然成风。锲而不舍落实中央八项规定精神，坚决纠治形式主义、官僚主义为基层减负，集中精力抓落实、促发展。(责任单位：局办公室，机关各股室，医保中心)

(三)坚持实干为要。落实“干部素质提升年”工作要求，构建干部队伍全过程培养体系。常态化坚持“医保大讲堂”制度，深化开展党建引领医保政策“七进”、年轻干部蹲点调研活动，创新实施年轻干部信访轮值，锻造医保干部过硬本领。严格按照工作目标化、目标项目化、项目工程化、工程责任化、履责考核序位化“五化”管理要求，督促落实项目化、责任化、一体化工作机制，力争2025年底各项工作拉升标杆、争创一流。(责任单位：局办公室，机关各股室，医保中心)