2024年襄州区医疗保障局基金监管工作计划

为深入贯彻落实国家、省、市关于加强医保基金监管的部署要求，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，净化基金运行环境，保障基金运行安全，根据省、市医保局工作部署，现就我局2024年医疗保障基金监管相关工作安排如下。
一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，坚持把医保基金监管作为医保工作的“生命线”，将维护医保基金安全作为重要政治任务，持续组织开展打击欺诈骗保，深入开展医保违法违规专项治理，推进医保基金监管制度化、常态化、法治化，切实维护医保基金安全。
二、监督检查内容
坚持宣传引导与教育培训相结合、行政监管与协议监管相结合、医保部门常态监管与相关部门联合监管相结合、传统方式监管与智能监管相结合、日常核查与专项整治相结合，在常态化开展医保基金监管同时，严厉打击虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为。1、医保经办机构。主要检查机构内控制度建设、服务协议管理履约、医保待遇办理等，重点检查“监守自盗”、“内外勾结”等侵害参保群众利益和欺诈骗取医保基金等行为；2、定点医疗机构。主要检查医疗机构医疗保障政策落实、内控机制建设、医保基金使用数据资料管理、医药费用信息公示、门诊住院管理、诊疗规范、收费管理、诊疗记录真实性、医保基金支付范围界定等，聚焦重点领域存在的不合理检查及用药突出问题。 3、定点零售药店：主要检查服务协议履约、“进销存” 数据、串换药品、医用耗材和服务设施、慢特病患者报销等，重点整治“盗套刷卡”、“将非医保药品和其他商品串换成医保药品进行医保结算”、“利用门诊统筹政策为参保人套取医保基金提供便利”等问题。

三、工作安排

（一）深入贯彻落实相关法律法规，推进依法监督管理。

1、制定“宣传月”活动方案，继续在4月份开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强对基金监管相关法律法规和政策措施的宣传教育。采取集中宣传、新闻媒体宣传、微信公众号、培训宣传、实地宣传、进村入户宣传、窗口宣传等多种形式，营造全社会关注并了解医疗保障政策的良好氛围。进一步规范医疗秩序，打击和整治医疗诈骗、虚假宣传、乱收费、骗保等医疗乱象，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。

2、提升基金监管法治化水平。一是加强医保基金监管理论学习，提升医保监管研判能力，切实提高依法监管的能力和水平。分类组织开展医保部门行政执法、经办机构人员和定点医药机构相关人员的全员培训工作，通过政策解读、专家授课、以案说法等方式，提高法律意识,强化守法观念；二是依法依规开展基金监督检查，规范行政执法促进医疗服务和经办服务规范化；三是落实基金监管行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。进一步规范行政执法案卷，参照国家医疗保障局《医疗保障行政执法文书制作指引与文本样式》统一行政执法文书格式文本。四是严格落实医保基金监管行政处罚裁量基准，有效规制行政裁量权。
3、贯彻落实省医保局《湖北省定点医疗机构医疗保障基金使用管理委员会工作指导意见（试行）》通知要求，督促定点医疗机构研究成立本院医疗保障基金使用管理委员会，压实定点医疗机构医保基金使用管理的主体责任，规范医疗服务行为，提升医保基金使用效能。

（二）加大打击力度，巩固基金监管高压态势。

1、基金监管全覆盖。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与随机抽查相结合的方式，对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查，运用专项检查，专家审查，举报调查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，实现定点医药机构现场检查全覆盖。
2、开展全区打击欺诈骗保专项整治。聚焦种植牙、普通门诊统筹、门诊慢特病等重点问题，通过线索核查、督查督导等加强监督检查专业性、规范性，严肃查处打击欺诈骗保违法行为。
3、积极配合上级检查。配合国家、省飞行检查，市交叉检查，做好参检和被检相关工作，按要求完成前期筹备、数据提取、现场检查及后续整改，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》、《湖北省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》进行处理处罚。
4、构建多部门联动机制，保障医保基金安全。联合纪检监察、公安、卫生健康、财政、民政、审计、市场监管等部门的监管合力，进一步完善基金监管部门联动工作机制，强化综合监管、协同执法工作力度，加强数据信息共享，强化案情会商和通报，积极开展联合执法，进一步规范医疗机构诊疗行为，合理引导医疗卫生人员规范从业。
（三）配合做好医药服务价格改革工作。贯彻执行上级物价、医保政策，定期对医疗服务价格进行审查、公示，确保价格调整工作顺利进行。
（四）继续做好药品、耗材集采工作。积极配合国家、省、市医保部门，及时与区市医保局沟通，加强对药品耗材集采政策、文件的理解，指导医疗机构科学报量，确保能够完成采购量。通过带量采购、保证回款，落实结佘留用激励措施等，引导医疗机构更多采购使用集采中选产品等措施，实现药价明显降低，减轻患者药费负担，降低医保基金透支风险。
（五）积极探索推进医保基金监管信用体系平台建设。探索建立医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。根据医保信用主体的特点，将信用评价指标分为机构类和人员类。结合医保基金监管的要点，制定针对不同信用主体的打分方法和评价指标，进一步发挥信用在提升监管效能方面的基础性作用。
（六）强化社会监督。一是认真执行《湖北省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，畅通举报渠道，积极引导群众主动举报欺诈骗保行为，激发全民参与基金监管的积极性。二是及时曝光典型案例，定期发布打击欺诈骗保进展和成效，回应社会关切。