2022年襄州区医保基金监管工作要点

为认真贯彻落实国家、省、市医保基金监管工作精神，建立健全基金监管规范化、标准化、制度化，实现打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化,切实保障基金安全,结合我区医保基金监管工作实际，制订本工作计划。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，构建制度化、标准化、规范化、常态化基金监管长效机制，加强经办机构内部管理和监督，实现基金监管全覆盖，持续打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全。

二、主要工作及目标

牢固树立“基金监管永远在路上”的理念，通过“依法严管、部门联管、信用促管”等措施，以规范行政执法促进医疗服务和经办服务规范化为抓手，构建起制度化、标准化、规范化、常态化基金监管长效机制，全方位开展医保基金监管。2022年医保基金监管重点目标如下：

（一）实现监管全覆盖。开展以定点医疗机构自查自纠与监管检查相结合重点专项治理，重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。以现场检查、随机抽查、明察暗访等检查方式，完成对管辖区内两定医药机构监督检查全覆盖，检查率达到100%，投诉举报查处率100%。

（二）实施智能化协管。充分利用医保信息数据系统，对定点医药机构实施监督检查，有效固化证据，确保参保人就医行为真实性；应用医保业务经办支付大数据，以月为单位分析，通过对异常的数据筛查，进行横向、纵向多维度分析，精准查找可疑点，进一步提升医保智能信息化监管水平和风险分析防控能力。

（三）构建联管联治机制。构建公安、卫健、市场监管、审计等部门共同参与对定点医疗机构的联管联治机制，做到力量叠加、信息互通、成果共享。

（四）建章立制规范执法。建立健全医保监管、经办内控各项规章制度。实现目标任务清单化、监管制度标准化、监管方式流程化、监管措施规范化，形成比较完备的监管制度体系。推进“双随机、一公开”监管，制定细则规范，完善程序流程，确保监督检查公开、公平、公正。

（五）强化内控监管机制。构建“横到边、纵到底”的医保基金监管体系，全面开展内控检查和内控风险评估，实现经办窗口全覆盖。按照“分段把关、分人负责、相互制衡”原则，重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为；对关键科室、关键岗位、关键人员、关键环节逐项进行检查和重点抽查。实现对经办管理全过程的控制和监督，从源头上减少问题发生，有效防范化解各类廉政风险，确保各项经办业务依法合规。

（六）构建社会监督机制。为充分发挥社会监督员的监督检查作用，促进医药机构加强行业自律。构建医保诚信机制，将定点医疗机构、定点药店、医保医师、定点药师、参保单位及参保个人失信行为记入信用档案。

（七）加强政策宣传培训。开展打击欺诈骗保、维护基金安全集中宣传月活动，以群众需求为出发点做好政策解读，以群众获得感为切入点宣传医保政策，引导广大参保人和医药机构了解医保“雷区”与“红线”，使定点医药机构的人员做医保政策的明白人，当医保业务经办的内行，通过在悬挂宣传条幅、LED屏滚动播出基金监管活动标语和发放宣传册等形式，面向广大群众和定点医疗机构，广泛宣传政策法规，营造共同维护医保基金安全的社会氛围。

（八）提升基金监管效能。加强医保监管队伍建设，充实医保监管力量，加强法规政策业务培训，推进监管队伍规范化、职业化、专业化，建设一支敢于主动发现线索、敢于严肃查处问题、对欺诈骗保行为“零容忍”的医保监管队伍，不断提升监管能效。同时，加强监管队伍作风和纪律建设，树立公正廉洁、执法为民、敢于担当的良好形象。　

(九)推进常态化带量采购。实现国家和省组织的药品和医用耗材集中带量采购品种在我区公立医疗机构全覆盖；督导全区公立医疗机构在省级招标采购平台上集中采购药品和医用耗材，原则上不得线下采购（公立医疗机构通过省级集中招采购药品金额占全部采购药品金额的比例高于75%、公立医疗机构通过省级集中招采购药品金额占全部采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例高于50%），鼓励纳入医保定点的社会办医疗机构、零售药店自愿参与；严格执行带量采购资金留用结余。

（十）完善医药服务价格形成机制。完善医疗服务项目准入制度，鼓励医疗创新产品和技术纳入临床应用，加快新增医疗服务价格项目初审和上报工作；放开市场竞争充分、个性化需求强的公立医疗机构医疗服务项目价格；完善“互联网+”医疗服务价格政策措施，促进优质医疗资源跨区域流动，促进我区域消费中心建设。